保险纠纷十则典型案例

　　

　　【基本案情】王某向保险公司投保康宁终身保险，约定保险人在被保险人初次发生合同所指重大疾病时，按基本保险金二倍给付重大疾病保险金。■■◆“重大疾病”定义如下■◆◆★■★：◆■★◆■“主动脉手术指为治疗主动脉疾病◆◆■，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换★★◆◆★、修补病损主动脉血管的手术分支血管，动脉内血管形成术不在保障范围内。”后王某被确诊为主动脉夹层，实施了主动脉夹层覆膜支架隔绝术，其向保险公司索赔未果。法院经审查认为◆◆■★■★，根据司法鉴定意见书中主动脉夹层疾病属于主动脉疾病的结论，王某所患疾病属于保险责任范围。“实际实施了开胸或开腹进行的切除★★★■★◆、置换、修补病损主动脉血管”不属于对疾病症状的解释和描述■■，而是对疾病治疗方式的限制，排除了被保险人享有的对疾病治疗方式的选择权◆★◆★■。被保险人根据自身状况，通常选择创伤小、死亡率低◆★◆■◆◆、并发症发生率低的治疗方式治疗，而不会因保险金问题采取保险人限定的治疗方式。保险人限定治疗方式限制被保险人获得理赔的权利、免除其保险责任的条款★◆■，应认定为无效★◆■◆★★。

　　【典型意义】随着科技发展，保险公司利用互联网推出更多高效、便捷的举措以提高保险服务质量，微信查勘定损便是其中之一★★◆★★。但要注意的是，被保险人并非专业查勘人员，保险人在指示被保险人自行取证时，应当全程指导，提醒注意事项，及时纠正取证过程中的不规范行为■■★★◆，避免因被保险人操作不当导致定损失准，引发新的矛盾纠纷。同时，保险人也要加强对定损人员的管理和培训，如定损人员存在过失的，其后果应由保险人承担。

　　【基本案情】张某向保险公司投保鸿发险、财富险，被保险人为张某■■。受益人为法定■◆■★。保险合同责任免除条款均约定，被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶★■★◆★，或驾驶无有效行驶证的机动车■■★，导致被保险人身故的，保险公司不承担给付身故保险金的责任。保险公司就前述免责条款向张某履行了明确说明义务。后张某因饮酒后驾驶机动车，被暂扣驾驶证6个月。在驾驶证被暂扣期间■◆◆，张某驾驶机动车发生交通事故死亡。张某的法定继承人向法院起诉主张给付死亡赔偿金■■■★★。法院认为，根据《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第二十八条的规定，驾驶人在驾驶证被暂扣期间，不得驾驶机动车。张某在驾驶证被暂扣期间驾驶机动车发生交通事故，属于免责条款约定情形，保险公司已就该免责条款履行了提示及明确说明义务，故保险公司有权拒绝给付保险金。

　　【基本案情】某印刷公司向保险公司投保财产一切险，被保险人分别为某印刷公司、某甲公司等，保险标的为机器设备。合同约定，由于意外事故造成的保险标的直接物质损坏或灭失★■，保险人按约赔偿★■，为抢救保险标的或防止灾害蔓延★■★◆■■，采取必要的、合理的措施而造成保险标的损失的，保险人亦予赔偿。保险条款释义部分载明★■，意外事故指不可预料的以及被保险人无法控制并造成物质损失的突发性事件■◆★◆◆，包括火灾和爆炸。某甲公司员工在正常使用裁纸刀裁切文本过程中★■◆★■，固定裁纸刀的支架突然落下，导致双手手指被切◆★■◆★■。后通过消防液压设备破拆事故机器，伤者送往医院救治。保险公司认为事故属于非外力造成机械或电气设备本身的损失，保险责任不成立★◆。法院经审查认为，员工正常工作过程中因裁纸刀突然落下致手指被切■■◆★◆★，符合保险条款中对意外事故的约定，消防人员通过切割方法拆解裁纸机救出伤者所造成的机器损失■★◆★，保险公司应按合同约定进行赔偿。

　　【裁判要旨】被保险人出险后报警称“撞到路牙★■■◆◆■”，但诉讼主张的损失项目及金额远超常理，明显不具有合理性，也未得到保险人认可◆■★，应当承担相应的不利后果。

　　【裁判要旨】家庭用车从事网约车经营导致保险标的危险程度显著增加的，被保险人应当按照合同约定及时通知保险人■★★。未履行通知义务的■■■◆■◆，因保险标的危险程度显著增加而发生的保险事故，应当按照《中华人民共和国保险法》第五十二条规定处理。

　　【典型意义】保险的基本功能是分散风险◆★■★、弥补损失■■◆■★■，而现在保险公司开发出越来越多的带有理财性质的保险产品。保险公司在销售此类产品时◆★，应当向保险消费者详细说明产品性质及内容，杜绝虚假宣传★★★■、夸大收益、错误解释等误导销售行为★◆◆◆。保险消费者在购买此类产品时，也应当注意结合自身实际需求，多问多想，勿将保险当成纯粹的投资产品。

　　【裁判要旨】因保险标的发生意外事故造成人身安全受到威胁，为抢救群众生命◆◆、保障群众安全而采取必要且适当的解救措施，造成保险标的人为损坏的，应当认定保险标的损失系意外事故造成★■◆◆★■，保险人应予赔偿。

　　【典型意义】《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第二十八条明确规定机动车驾驶证丢失、损毁◆★★■■、超过有效期或者被依法扣留★★★★■、暂扣期间以及记分达到12分的★■，均为不得驾驶机动车的情形。实践中◆■★★★，部分驾驶人安全驾驶意识淡薄◆★■，出现前述情况后仍然违规驾驶机动车上路，严重威胁道路交通安全。对该类行为应当比照无证驾驶行为从严认定■★◆■，属于保险合同免责情形的，保险公司可以拒绝赔偿保险金。如此，能够对驾驶人起到更好的警示作用★■◆■◆■，告诫驾驶人杜绝侥幸心理■★◆★★，遵守交通法规，履行社会责任，保护自己，保护他人。

　　【基本案情】某驾校在保险公司为其教练车投保交强险、三者险和不计免赔险。学员胡某在驾驶教练车练习时■■★，不慎将许某停放在场地边的摩托车撞倒致费某受伤。经交警部门认定，教练员承担事故全部责任。某驾校向费某赔偿后，向保险公司索赔。保险公司认为，三者险保险条款约定，竞赛、测试、教练，在营业性维修、养护场所修理、养护期间，不论任何原因造成对第三者的损害赔偿责任◆■★，保险人均不负赔偿责任。某驾校虽投保交强险和商业险，但未投保与教练车相对应的教练车特别条款，故不承担赔偿责任◆★◆■。法院认为，某驾校自2007年起每年都有教练车在保险公司处投保，但一直未投保教练车特别条款。保险公司在签订保险合同时对投保车辆系教练车是明知的■★★★，对车辆用于教学练习也是明知的，其未向投保人告知不投保教练车特别条款的后果，并予以承保◆■，应视为对教学练习免责情形抗辩权的放弃■◆◆◆。

　　【基本案情】潘某向保险公司投保“鸿鑫人生两全保险（分红型）B款”保险。被保险人为潘某。保险条款载明，如被保险人生存★★◆★，保险公司每年按基本保险金额9%给付一次祝福金◆◆★★；若被保险人身故★◆★◆■◆，保险公司按被保险人身故时投保人按约支付的保险费金额给付身故保险金；在合同有效期内■■◆★★，投保人每年均有权参与保险人的红利分配。潘某认为★★★◆，保险销售存在误导，产品收益远低于银行存款，即使出险，保险公司亦只需返还保费，故不具有保障功能◆◆。分红条款约定分红由保险公司根据业绩确定◆■★★◆★，但没有具体比例和规则，属于格式条款。保险公司认为，保险合同系双方协商后签订■◆★■◆，潘某对合同条款充分了解，并在领取祝福金、红利时均未提出异议。法院认为◆◆■，案涉保险合同系生死两全保险合同，兼有储蓄性质■★，该合同格式条款经保监会备案，且保险人已向投保人尽到明确说明义务■◆★★★★，投保人要求确认合同无效于法无据。

　　【典型意义】财产有价◆■◆◆◆，人的生命健康无价，优先保障人身安全是必然选择。因保险标的发生意外事故导致人身安全受到严重威胁，为解救他人不得不强行损坏保险标的造成的损失，保险公司应当赔偿■★◆。

　　【裁判要旨】保险纠纷诉调对接机制是纠纷高效、便利、低成本化解的有效路径。进入诉讼程序的保险纠纷案件，人民法院在取得当事人同意后■◆■■◆，可委托保险行业协会调解。当事人要求确认调解协议效力的★◆，人民法院审查后，将及时出具调解书或者司法确认决定书。

　　【裁判要旨】交通事故发生后，驾驶员的重要义务之一就是保护现场◆■★★■，等待交警部门对其驾驶状态和驾驶资质进行查证★◆◆■◆■。驾驶员擅自离开现场的，应当就其离开现场的合理性及必要性承担举证责任，否则◆★★，保险人有权按照合同约定拒绝赔偿。

　　【基本案情】朱某在保险公司投保机动车损失险。合同约定，驾驶人饮酒后使用被保险机动车或者事故发生后，被保险人或其允许的驾驶人在未依法采取措施的情况下■■★■★■，驾驶被保险机动车或遗弃被保险机动车逃离事故现场等情况不负赔偿责任。2015年8月18日22时10分许◆★★◆，孔某驾驶朱某保险车辆，与董某驾驶的挂货车发生交通事故。双方达成协议后，孔某离开现场。次日凌晨2时许，交警部门见到孔某★◆，后经抽血检测，孔某乙醇含量为124.6mg/100ml血。孔某辩称事故当日中午曾饮酒■★，晚上没有饮酒■◆◆，离开现场后也喝了酒。法院经审查认为，孔某在事故发生后无正当理由离开现场，导致事故发生时驾驶状态无法查证，在不能排除合理怀疑的情况下，结合孔某当日行为表现，从民事诉讼的证明标准分析，★★■★◆◆“孔某系酒后驾驶★◆”这一待证事实具有高度可能性，保险公司不承担赔偿责任。

　　【典型意义】实务中，保险人与被保险人经常对出险查勘、定损核损、车辆维修、损失金额等发生争议。在无法进行二次鉴定的情况下■◆★◆■，保险人与被保险人提供的证据如果存在冲突，应当坚持保险补偿原则■◆★◆★，合理运用举证责任分配制度，由举证不能一方承担不利后果，防止被保险人从中获取不正当利益，防范道德风险。

　　【基本案情】王某在保险公司投保，后发生交通事故。保险公司核损员周某电话联系王某，让王某微信加其为好友★■，通过微信发送事故现场图片★★■◆◆★。为拍摄方便，王某挪动了事故车辆，后将照片通过微信传给周某。周某告知王某核损金额为1500元。次日■■◆◆，周某又通知王某，保险公司将派其他核损人员去事故现场复勘，要求王某还原事故现场。保险公司认为，其另行派员复勘时发现王某擅自移动车辆，事故现场为事后摆放，车辆刮擦痕迹与现场不一致★■★，其照片不能作为定损依据。法院经审查认为■★★■，王某在事故发生后及时报案，保险公司查勘人员并未立即赶到现场查勘，而是经过沟通后，采取由王某自行拍照并通过微信发送照片的方式进行定损◆◆◆，应视为保险公司认可该定损方式。鉴于王某并非专业查勘人员★■，为了照片拍摄效果■■◆◆◆■，移动车辆符合情理，且保险公司官方微信账号上查询该事故状态为核损通过★◆■■★◆，根据一般理解，应视为保险公司已经过必要的审核程序，通过了对王某车辆的损失核定。

　　【基本案情】某环卫处在保险公司为其所有的28辆电动三轮清运车投保平安公众责任保险，合同约定，在保险期间内，被保险人驾驶保险车辆发生意外事故，造成第三者人身伤亡或者财产损失★◆◆◆★◆，应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照合同约定负责赔偿■■★★◆◆。某环卫处职工唐某驾驶投保的电动三轮清运车与蒋某驾驶电动自行车相撞，蒋某受伤★■◆★◆■，其电动自行车损坏■★◆。交警部门认定唐某、蒋某负事故同等责任◆★。蒋某提起诉讼，要求唐某及某环卫处赔偿损失58408元。某环卫处依据生效民事判决向蒋某作了赔偿。后某环卫处要求保险公司给付保险金未果，遂诉至法院。经法院委托该市保险业协会调解，双方达成调解协议。

　　【基本案情】张某系网约车车主，其在接送网约车乘客时发生交通事故，致程某受伤。事故车辆行驶证上载明使用性质为“非营运”，保单上载明使用性质为“家庭自用汽车■◆★★■★”★■。事故发生后，张某向保险公司索赔◆★◆，保险公司拒赔。法院认为，保险费与保险赔偿金为对价关系，保险合同订立后，如果保险标的危险程度显著增加，却仍按之前合同约定要求保险人承担保险责任★★，对保险人显失公平。营运车辆运行里程多，使用频率高，发生交通事故的概率相对较大，故营运车辆保费接近家庭自用车辆两倍。以家庭自用名义投保的车辆从事营运活动，事故风险显著增加★★◆★■◆，投保人应当及时通知保险公司，保险公司可以增加保费或者解除合同并返还剩余保费■■★。张某通过网约车软件载客符合营运特征★■■◆◆，其营运行为使被保险车辆危险程度显著增加，因未履行通知义务◆★★■■■，其营运行为导致交通事故发生，保险公司在商业三者险内不负赔偿保险金责任。

　　【裁判要旨】保险人收到被保险人赔偿保险金的请求后，应当及时作出核定◆★。保险人未能及时到事故现场进行查勘■★，而是通过指示被保险人自行取证，并运用“微信”远程定损的■■，取证行为的效力应当及于保险人◆★◆■★◆。

　　【裁判要旨】保险人明知投保车辆系特殊车辆、用于特殊用途，应投保特别条款，但未向投保人说明，仍然按照普通车辆承保的■◆，视为其放弃对特别条款免责情形的抗辩。根据合理期待原则■◆★◆★■，投保人有权要求保险公司承担赔偿责任。

　　【典型意义】网约车服务作为新兴行业，保险问题曾一度引发争议。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（四）》出台后◆★■★◆◆，对认定“危险程度显著增加”的因素作了列举，其中包括保险标的用途的改变■★■■◆★。私家车主将家庭自用车辆改为网约车使用的，属于车辆用途的改变，而网约车作为营运车辆★◆◆★■■，发生危险的概率自然要高于家庭自用车辆★◆■，因此，网约车车主应当及时告知保险公司，并主动变更保险类型，以免发生事故后因保险问题导致损失无法弥补◆★■。

　　【裁判要旨】被保险人根据自身病情有权选择最佳治疗方式，而不必受当初保险合同关于治疗方式的限制。保险人不能以被保险人没有选择保险合同指定的治疗方式为由而免除保险责任◆★★■■■。

　　【裁判要旨】驾驶人在驾驶证被扣期间继续驾驶机动车的，性质上属于驾驶资格中止后的无证驾驶行为，保险人已就该免责情形履行提示及明确说明义务的，有权拒绝给付保险金。

　　【典型意义】随着医疗技术的发展进步，原有的治疗方式逐渐被新的★◆、更为先进的治疗方式所取代。患者在进行治疗时，通常都会选择对身体伤害最小、治疗效果最佳的方案◆■★◆。保险人以格式条款限定被保险人的治疗方式，既不符合医学发展规律★■★★，也违背保险合同目的，更不符合社会的价值导向■◆★■。保险人应当不断优化保险条款■■★◆，使之更加人性化、科学化■★■★★◆，以充分发挥保险分散风险和消化损失的功能。

　　【典型意义】酒驾、醉驾是导致机动车交通事故发生的重要原因，对道路交通安全具有极大危害性。随着对酒驾、醉驾打击力度不断加大★◆★，驾驶员在发生事故后◆■，为逃避相应的行政责任或者刑事责任，会选择弃车逃离现场。如允许驾驶员在无合理理由的情况下擅自离开现场★◆★◆■，在目前道路交通事故频发的现状下极易诱发道德风险，危害社会公共秩序★◆■◆◆◆。在此情况下，应当由驾驶员就其离开现场的必要性和合理性承担举证责任，以此鼓励规范驾驶行为，做“中国好司机”。

　　【裁判要旨】投保人以重大误解或者保险人销售行为存在欺诈为由，主张确认保险合同无效的◆★◆■■■，应当提供证据证明★■，否则应当承担败诉的不利后果◆◆◆◆★。

　　【典型意义】保险纠纷诉调对接机制作为非诉讼纠纷解决机制的重要组成部分◆★■，在减轻当事人讼累、维护社会稳定、促进保险业健康规范运行等方面具有重要现实意义★◆■■。近年来，全省法院加强与保险监管部门■★、保险行业协会的沟通、衔接，调动◆■、支持保险行业协会充分发挥纠纷预防、化解职能作用和独特优势◆★，鼓励各地结合实际探索创新，健全规范制度★■◆★■，形成长效机制，为保险纠纷解决提供更多程序选择。

　　【基本案情】徐某在保险公司处投保车损险。发生交通事故后，徐某电话报警称★◆“其名下大众牌轿车昨晚于星港街近独墅湖大道口发生事故，撞了路牙”★■◆◆■★，徐某就该次事故损失58000元向保险公司主张理赔。保险公司认为，徐某在事故发生后离开现场，未及时通知保险公司，构成逃逸，属于免责情形★◆。徐某认为，其根据合同约定在48小时内报警并通知保险公司■■◆，已履行合同义务。法院经审理认为，徐某在交通事故发生后随即叫拖车将事故车辆拖离现场★★■◆◆■，于次日报警称发生单车事故◆■■★◆，车辆撞到路牙。徐某主张维修费用为58000元◆★■★■，而被保险车辆新车购置价为239800元，从车辆维修清单看★◆■◆■，维修项目包括仪表板★■、车顶■◆◆★、2个安全气囊、前窗玻璃等三十余项，维修费用达新车购置价的25%★★★◆■■，与其报警时自称“撞到路牙◆◆■◆”可能产生的损失严重不符。徐某在有能力、有条件通知保险人而未通知的情形下，导致事故原因、责任、事故与损失之间的因果关系均无法查明，应承担举证不能的法律后果，保险人不承担赔偿责任★■◆◆。

　　【典型意义】保险人明知保险标的不属于保险合同责任范围的，根据诚实信用原则，其应当向投保人履行必要的说明义务◆★★，由投保人自主决定是否投保特别条款。若保险人仍然承保，应视为其已经放弃保险合同约定的权利◆★■，不得以此为由行使抗辩权，发生保险事故的，应当按照合同约定承担保险责任★■。